賛助会員入会フォーム

 

NPO法人多摩胃ろう・摂食えん下ネットワーク 賛助会員入会申込書

NPO法人多摩胃ろうネットワーク
理事長  宮 脇  誠 殿
 
「多摩胃ろうネットワーク」の定 款に賛同し以下のとおり、入会を希望します。
 
ご施設名 ※必須
ふりがな(ご施設名) ※必須
郵便番号 -※必須(半角数字)
ご住所 ※必須
ふりがな(ご住所) ※必須
TEL ※必須(半角英数字)
FAX ※半角英数字
Eメール ※必須(半角英数字)
代表者 ご芳名 ※必須
所属部署(代表者)
ご連絡担当者 ご芳名 ※必須
所属部署(ご連絡担当者)
入会金 10,000円
年会費 ※必須 ←自動表示されます。
 
参加者名(1名は必須) ※職種(医師・看護師・薬剤師・栄養士等)もご記入下さると助かります。

ご芳名1 ※必須
ふりがな1 ※必須
職種1
役職1

ご芳名2
ふりがな2
職種2
役職2

ご芳名3
ふりがな3
職種3
役職3

ご芳名4
ふりがな4
職種4
役職4

ご芳名5
ふりがな5
職種5
役職5

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