正会員入会フォーム

NPO法人多摩胃ろう・摂食えん下ネットワーク　正会員入会申込書

NPO法人多摩胃ろうネットワーク
理事長　宮　脇　　誠　殿

「多摩胃ろうネットワーク」の定　款に賛同し以下のとおり、入会を希望します。

ご芳名	※必須
ふりがな(ご芳名)	※必須
所属施設名
ふりがな(所属施設名)
所属部署
職種
役職名
郵便番号	-※必須(半角数字)
ご住所	※必須
ふりがな(ご住所)	※必須
電話番号（携帯可）	※必須(半角英数字)
FAX	※半角英数字
Eメール	※必須(半角英数字)
入会金	正会員（個人）　 3,000円
年会費	正会員（個人）　12,000円（当年4月から翌年3月まで）
セミナーの案内(Eメール)	希望します　　　　希望しません